■ チェックリスト ■
いじめられている児童生徒のサイン 
児 童 生 徒 名:
サ イ ン
遅刻・欠席が増える:    はい　　・　　いいえ
遅刻・欠席の理由を明確に言わない:  はい　　・　　いいえ
教師と視線が合わず、うつむいている:   はい　　　・いいえ
体調不良を訴える:  はい　　・　いいえ
保健室・トイレに行くようになる:  はい　・いいえ
決められた座席と異なる席に着いている:   はい　・　いいえ
給食にいたずらをされている:    はい　・　いいえ
給食を所定の場所で食べない:   はい　　　・いいえ
ふざけている表情がさえない:  はい　・いいえ
友だちとのかかわりを避ける:   はい　　・いいえ
慌てて下校する: はい　・いいえ
持ち物がなくなる: はい　・いいえ
持ち物にいいたずらをされている: はい　・いいえ
嫌なあだ名が聞こえる: はい　・いいえ
何か起こると特定の生徒の名前が出る: はい　・いいえ
筆記用具等の貸し借りが多い: はい　・いいえ
いじめている児童生徒のサイン
サ イ ン
教室等で仲間同士で集まり、ひそひそ話している: はい　・いいえ
ある児童生徒にだけ、周囲が異常に気を遣っている: はい　・いいえ
教職員が近づくと、不自然に分散する: はい　・いいえ
自己中心的な行動が目立ち、ボス的存在の児童生徒がいる: はい　・いいえ
寄宿舎や家庭でのサイン 
サ イ ン
学校や友だちのことを話さなくなる: はい　・いいえ
友人やクラスの不平や不満を口にすることが多くなる: はい　・いいえ
朝、起きてこなかったり、学校に行きたくないと言ったりする: はい　・いいえ
特定の友人からの誘いをよく断る: はい　・いいえ
受信したメールをこそこそ見る: はい　・いいえ
電話におびえる: はい　・いいえ
遊ぶ友だちが急に変わる: はい　・いいえ
部屋に閉じこもったり、家から出なかったりする: はい　・いいえ
理由のはっきりしない衣服の汚れがある: はい　・いいえ
理由のはっきりしない打撲や擦り傷がある: はい　・いいえ
登校時間になると体調不良を訴える: はい　・いいえ
食欲不振・不眠を訴える: はい　・いいえ
持ち物がなくなったり、壊されたりする: はい　・いいえ
持ち物に落書きがある: はい　・いいえ
お金をほしがる: はい　・いいえ